陕西广大电炉有限公司“718”较大坍塌事故调查报告

2017年11月27日，重庆市安全生产监督管理局在其官网公布了某钢铁企业发生特大倒塌事故调查报告。 请参阅报告全文。 安全生产千万不能大意！

“7·18”陕西光大电炉有限公司倒塌

事故调查报告

2017年7月18日上午8时50分左右，陕西光大电炉有限公司在重庆祖航钢铁有限公司厂区堆放货物、搬运钢梁时发生重大塌方。 ，造成3人死亡，造成直接经济损失。 超过380万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理规定》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产条例》等有关法律和规定根据规定，成立重庆市安全生产监察局牵头，陕西省西安市安全生产监督管理局、重庆市双桥经济技术开发区安全监察局、重庆市双桥经济技术开发区公安局、重庆大足区纪委（监察局）、重庆市大足区总工会等单位参加陕西光大电炉股份有限公司“7·18”重大倒塌事故调查组（以下简称调查组）。 邀请重庆市大足区人民检察院派员参与事故调查。 事故调查组遵循“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”和“四不漏”的原则。 事故调查组通过调查取证和综合分析，查明事故发生、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，查明事故性质和责任，并对相关责任人员和责任人提出处理建议。单位以及事故预防和整改措施的建议。 现将有关情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故相关单位概况

1、2008年4月25日，重庆祖航钢铁有限公司成立； 地址：重庆市双桥经济开发区油亭镇建昌路6号； 注册资本：1.1亿元； 经营范围：五金材料、碳钢、优质钢、型钢、特殊钢、建筑钢材的生产与销售，金属制品磨具设计与制造，建筑五金研发与生产，轻量化环保制造汽车、摩托车友好新材料。 公司已取得营业执照及其他相关证明； 法定代表人为钟波。

2、北京首特冶金工程设计有限公司成立于2001年8月2日。地址：北京市石景山区古城街特钢公司十一区13号特钢办公楼804室； 注册资本：300万元；经营范围：冶金行业钢铁工程（特钢冶炼、特钢加工）乙级领先技术； 技术开发、技术咨询、技术服务、技术培训等。公司已取得营业执照及其他相关证书； 法定代表人为高铁生。

3、2009年8月18日，陕西光大电炉有限公司成立； 地址：陕西省咸阳市泾阳县工业园区永乐工业园28号：注册资本：160万元； 经营范围：冶炼设备、工业炉窑、输变电设备、非标电炉成套机电设备、通用机械、电工机械制造加工； 货物及技术进出口； 公司已取得营业执照及其他相关证明； 法定代表人徐广平。

（二）合同签订情况

1、70t电弧炉设备合同。 2017年2月14日，重庆组航钢铁有限公司与北京首特冶金工程设计有限公司签订70t电弧炉设备合同（合同号：ST2017-5）。 2017年3月2日，重庆组航钢铁有限公司与北京首特冶金工程设计有限公司签订70t电弧炉设备合同（合同号：ST2017-5-2）。 重庆组航钢铁有限公司委托北京首特冶金工程设计有限公司承担车间工艺设计、设备基础设计、技术服务及70t电弧炉设备供货。

2、70t电弧炉设备合同。 2017年2月21日，北京首特冶金工程设计有限公司与陕西光大电炉有限公司签订70t电弧炉设备合同（合同号：ST2017-5-A）。 2017年3月6日，北京首特冶金工程设计有限公司与陕西光大电炉有限公司签订70t电弧炉设备合同（合同号：ST2017-5-A）。 北京首特冶金工程设计有限公司委托陕西光大电炉有限公司作为70t电弧炉设备供应商，承担设备制造、安装及指导调试工作。

（三）其他相关情况

2017年3月31日，重庆双桥经济技术开发区经发局、重庆双桥经济技术开发区油亭工业园管委会联合下发《关于关停区内落后钢铁产能的通知》 《通知》（双桥经济技术开发区经发[2017]29号）中，通知称，重庆祖航钢铁有限公司属于淘汰落后钢铁产能范畴，要求重庆祖航钢铁有限公司重庆祖航钢铁有限公司于2017年3月31日24：00前关停其钢铁冶炼设备。2017年5月9日，重庆祖航钢铁有限公司通过重庆大足区经济和信息化部钢铁企业去产能验收技术委员会。 2017年5月10日，重庆祖航钢铁有限公司通过重庆市经济和信息化委员会审核。 钢铁企业正在检查去产能。

2、事件发生及应急处置

（一）事故是如何发生的

2017年7月18日上午7点左右，陕西光大电炉有限公司施工队队长罗伟伟带领工人在重庆祖航钢铁有限公司厂区（炼钢车间）堆放货物。上午8时30分左右，陕西光大电炉有限公司项目负责人徐晓静来到重庆祖航钢铁有限公司炼钢车间。罗伟伟、韦宝林、何亮，赵亚军等人正在搬运钢梁。 8点50分左右，徐晓静、罗薇薇、韦宝林、何亮都站在两根钢梁中间。 突然，其中一根钢梁倒塌，掉落在地上。 徐小静立刻跑了出去。 徐晓静的左腿受了轻伤。 紧接着，又一根钢梁倒塌，掉落在地，将罗薇薇、韦宝林、何良三人压在了地上。 徐晓静立即拨打120，重庆祖航钢铁有限公司立即展开救援。 120赶到后，确认罗薇薇、韦宝林、何亮已经死亡。

（二）事故应急处理

事故发生后，大足区委常委、常务副区长苏艺源，双桥经济技术开发区管委会副主任陈建华带领双桥经济技术开发区相关部门区立即赶到现场进行处置。 陕西光大电炉有限公司会同相关部门及时做好善后工作。 目前未造成不良社会影响，各项工作正在有序开展。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者：罗薇薇，地址：陕西省宝鸡市陈仓区贾村上官村三组146号。

死者：何亮，地址：陕西省宝鸡市陈仓区贾村关村村一组69号。

死者：魏宝林，地址：陕西省宝鸡市陈仓区桥镇嘴头村六组208号。

此次事故造成罗薇薇、何亮、韦宝林三人死亡，并造成直接经济损失380万余元。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

陕西粤电炉有限公司施工队长罗伟伟在施工过程中指挥不当。 何亮、魏宝林、罗伟伟等工人在移动钢梁时未确保安全，未严格按照操作规程操作，未能有效牢固地稳定钢梁，施工时位置不当。 过程中，钢梁倒塌，压碎了何良、韦宝林、罗薇薇。 何良、韦宝林、罗薇薇的腹部都被压住了，这是事故发生的直接原因。

（二）事故的间接原因

1、陕西光大电炉股份有限公司主体责任未落实到位。 主要表现如下：

（一）安全教育培训不到位。 未对罗薇薇、韦宝林、何亮、赵亚军等工人进行正规的安全教育培训，未经考核考核就分配上岗，导致罗薇薇、韦宝林、何亮安全意识不强。

（二）对罗薇薇、韦宝林、何亮等员工的教育和监督未能严格执行公司的规章制度和操作规程。 罗薇薇、韦宝林、何亮等员工对工作场所、工作岗位存在的危害及防范因素不了解。 措施和事故应急措施。

（三）施工管理不到位，事故隐患排查不到位，未采取有效的技术和管理措施及时发现和消除现场事故隐患（钢梁未得到有效稳定）。

2、相关职能部门监管不到位。

（一）重庆双桥经济开发区经发局日常安全监督检查不到位。 重庆双桥经济开发区经济发展局作为行业主管部门，制定了2017年度安全生产监督检查计划。 工发科人员于2017年6月9日对重庆祖航钢铁有限公司进行了安全检查。当时，重庆祖航钢铁有限公司处于停产状态，已通过市有关部门验收。 2017年5月，重庆双桥经济开发区经发局对重庆祖航钢铁有限公司日常监管不严，未能及时发现重庆祖航钢铁有限公司引进、搬迁电炉设备。

（二）重庆双桥经济开发区油亭工业园管委会日常安全监督检查不到位。 按照属地管理原则，重庆双桥经济开发区油亭工业园管委会制定了2017年度安全检查计划，安监部门工作人员按照计划进行检查。 2017年3月31日重庆祖航钢铁有限公司关停后，重庆双桥经济开发区油亭工业园区管委会未对其进行重点监管，未能及时发现重庆祖航钢铁有限公司存在违法行为。引进并搬迁电炉。 设备。

（三）事故性质

经认定，本次事故为重大生产安全事故。

五、事故责任认定及事故责任处理建议

（一）免责人员

陕西光大电炉有限公司施工队队长罗伟伟，实际负责组织钢梁搬迁。 其未严格遵守公司安全生产规则和操作规程，违反公司安全管理规定，未履行职责到位。 他对这起事故负有直接责任。 责任，鉴于其在事故中死亡，建议免除其责任。

（二）对人员和单位提出行政处罚建议

1、陕西光大电炉有限公司项目经理徐晓静未履行好项目经理职责，未对单位安全生产工作进行监督检查，未消除生产安全事故隐患及时。 其对本次事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第五项的规定，生产经营单位主要负责人应当承担下列责任：对本单位的安全生产工作： （五）对本单位的安全生产工作进行监督检查，及时消除安全生产问题。 “安全事故隐患”，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第二项规定，“生产经营单位主要负责人未履行安全生产管理职责的”未履行本法规定的责任，造成重大事故的，“发生事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，建议给予罚款的行政处罚。

2、陕西光大电炉有限公司作为生产经营单位，在施工过程中未做好施工现场安全管理工作。 未教育、督促职工严格执行公司安全生产规章制度和安全操作规程，未及时排查事故隐患。 它对这起事故负有责任。 负责任的。 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉具有相关安全生产法规、规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能，了解事故应急处理措施，了解自己在安全生产中的权利和义务。第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时处理发现并消除隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录并向员工报告。 第四十一条 生产经营单位应当教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程； 并如实告知员工工作场所、工作场所存在的危险因素、防范措施和事故情况。 根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第二项《应急措施》的规定，“发生安全生产事故，有责任的生产经营单位依法要求承担相应赔偿等” 除责任外，安全生产监督管理部门还应当按照下列规定处以罚款： （二）发生重大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款。事故发生后，陕西光大电炉有限公司积极处理事故，为做好善后工作，采取相应措施，消除安全事故隐患，建议给予罚款等行政处罚。

（三）对组织负责人的建议

1、杨奇伟，男，37岁，中共党员，重庆双桥经济开发区经济发展局工业发展科科长。 负责工业发展科全面工作，同时负责行业安全生产监管工作。 由于产能减少，重庆祖航钢铁有限公司于2017年5月关停，设备已拆除并通过市有关部门验收。 重庆祖航钢铁有限公司在停产前签订70t电弧炉设备采购合同。 采购、运输、安装、调试全部外包。 企业采购设备、搬迁设备时无需报告或通知相关部门。 没有任何渎职行为。 但重庆组航钢铁有限公司日常安全监督检查工作不到位，检查过程中工作做的不够深入、细致，没有及时发现重庆组航钢铁有限公司存在以下问题：有限公司引进并搬迁了电炉设备，对此次事故负有一定责任。 鉴于上述原因，根据《重庆市纪律监督执行“四种形式”运用办法（试行）》中“第一种形式”的适用情况，在“因“不履行职责、不正确履行职责，情节较轻”，建议大足双桥经济开发区纪委纪检组对杨奇伟进行提醒、谈话。

2、尹斌，男，44岁，中共党员，现任重庆市双桥经济开发区油亭工业园区管委会安全监察部部长，负责全面工作安全监察部。 由于产能减少，重庆祖航钢铁有限公司于2017年5月关停，设备已拆除并通过市有关部门验收。 重庆祖航钢铁有限公司在停产前已签订70t电弧炉设备采购合同。 采购、运输、安装、调试全部外包。 企业采购设备、搬迁设备时无需报告或通知相关部门。 没有任何渎职行为。 但2017年3月31日重庆祖航钢铁有限公司关停后，没有进行重点监管，也没有及时发现重庆祖航钢铁有限公司引进、搬迁电炉设备，并对此次事故负有一定的责任。 鉴于上述原因，根据《重庆市纪律监督执行“四表”运用办法（试行）》中“一表”的适用情况，在“不合格”的情况下， “不履行或不正确履行职责，情节较轻”的，建议大足双桥经济开发区纪委纪检组对尹斌进行提醒、谈话。

（四）关于处置重庆祖航钢铁有限公司的建议

重庆组航钢铁有限公司及其外部合作单位陕西光大电炉有限公司安全生产工作协调管理不到位。 建议重庆双桥经济技术开发区有关部门依据相关法律法规予以处理。

六、事故预防及纠正措施

为吸取本次事故的教训，避免和防止类似事故再次发生，根据本次事故的特点，提出以下建议：

（一）生产经营单位必须严格遵守国家法律法规，把保护职工生命安全和健康放在第一位，不得以牺牲职工生命健康为代价换取经济利益。 要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制度和安全生产规章制度，加大安全生产投入，加强对从业人员安全生产和应急处置的培训教育。 要切实加强生产场所安全管理，提高员工现场应急处置能力。 要健全和落实隐患排查管理制度，建立隐患排查自查、自报告、自纠机制，认真开展作业场所危险因素分析，加强隐患排查治理。安全风险级别。

（二）陕西光大电炉有限公司要落实企业主体责任，建立健全安全生产责任制度，制定项目建设计划和项目安全操作措施，组织对企业存在的风险因素进行专题、专项分析。督促单位员工遵守安全生产法律、法规和操作规程，督促安全管理人员认真履行职责。 加强安全教育、培训和考核检查，严格现场管理，采取有效措施，及时发现和消除事故隐患。

（3）北京首特冶金工程设计有限公司建立了安全生产保障体系，结合项目特点在施工组织设计中编制了安全技术措施，做好了安全教育和安全技术宣讲工作。施工人员，定期对施工现场进行安全检查。 安全检查工作加强对分包单位的管理。

（四）重庆组航钢铁有限公司对委外施工单位严格管理，按照国家安全生产政策法规和各项安全技术操作规程对委外单位进行监督、检查和管理，对委外单位制定的安全预案、安全预案进行监督、检查和管理。外包单位。 审查、批准并检查技术措施的实施情况。

（五）重庆双桥经济技术开发区经济发展局遵守《建设项目安全管理条例》（国务院令第393号）、《重庆市建设项目安全生产管理办法》等相关法律规定（市政府令第289号）按照法律法规要求，落实行业监管职责，进一步强化内部管理，加大对工程项目的监督管理或指导服务力度，有针对性地实施差异化管理，增加频率督促各参与单位认真履行职责。 企业负有安全生产主体责任，扎实做好安全生产相关工作。

（六）重庆双桥经济开发区油亭工业园区管委会落实地方监管责任，加强工程项目监督管理，提供安全文明施工服务，督促各参建单位认真履行主体责任。落实企业安全生产责任。

（七）双桥经济技术开发区各级党委、政府要牢固树立红线意识和安全发展理念，把安全生产工作放在更加突出的位置，切实保障人民群众生命财产安全。 要完善和落实“党政同责”。 “一岗两责”，完善安全监管工作机制，理顺安全生产监管职责，落实综合监管、行业监管、地方监管责任，不断提高安全监管水平，坚决遏制安全生产事故发生事故。

陕西光大电炉有限公司“7·18”特大倒塌事故调查组

资料来源：重庆市安监局执法大队，2017 年 11 月 27 日

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