杭州 9·3 钢板仓坍塌事故调查报告发布，涉事企业 2 名一把手被建议追究刑事责任

2018年9月3日上午9点20分左右，杭州正方实业集团有限公司混凝土搅拌作业时发生钢板仓倒塌事故，造成4人死亡，1人受伤，事故直接经济损失800万元。

事故原因包括倒塌钢板仓本身质量问题，以及事故公司安全管理混乱、员工安全意识不强。

近日，杭州市安全监督管理局公布了该起事故的调查报告，并建议对涉事公司的两名高层领导（业主单位董事长、安装公司总经理）追究刑事责任。报告全文如下，值得各企业反思和学习！

杭州9·3钢板仓倒塌重大事故调查报告

2018年9月3日上午9点20分左右，杭州正方实业集团有限公司混凝土搅拌作业时发生钢板仓倒塌事故，造成4人死亡，1人受伤，事故直接经济损失800万元。

事故发生后，杭州正方实业集团有限公司立即向杭州市有关部门报告事故情况，并组织开展抢险救援。杭州市委、市政府、拱榭区及市、区两级有关部门领导第一时间赶赴现场，组织指挥抢险救援和事后处理工作。同日，杭州市人民政府成立由市安监局、市公安局、市总工会、市城乡建设委、市交通局组成的事故调查组，邀请市监委参加，并委托省安全生产科学研究院牵头并聘请相关专家组成技术分析组，开展事故调查取证工作。

事故调查组按照“四个不放过”和“科学严谨、依法合规、实事求是、注重实效”的原则，深入现场勘察，调查询问有关当事人，查阅收集有关资料，进行专家技术分析，建立事故模型，查明事故发生过程、直接原因、间接原因，查明事故性质和责任，向有关责任人和单位提出建议和防范措施。现将事故调查报告如下：

1. 公司概况

1、杭州正方实业集团有限公司（以下简称正方实业集团）成立于2008年4月17日，统一社会信用代码为91330105673961076D，地址为拱蜀区石祥路350号，法定代表人为蔡金芳，注册资本为人民币5000万元，公司类型为有限责任公司，经营范围为混凝土搅拌及生产，拥有预拌混凝土专业承包资质证书，证书编号为D333092675。公司现拥有混凝土生产线4条，年产混凝土150万立方米，混凝土搅拌运输车96台，员工200余人。2017年，公司产值2亿元，纳税700万元。 2018年1-8月实现产值3.5亿元，纳税约1200万元。

2、南通天正钢板仓工程有限公司（以下简称南通天正公司）成立于2011年5月4日，统一社会信用代码：913206005737958406（1/1）；住所：南通市港闸区长泰路662号；法定代表人：胡恩久；注册资本：人民币1000万元；公司类型：有限责任公司；经营范围：钢板仓工程设计、安装等。

3、杭州港航股份有限公司：成立于1964年2月23日，统一社会信用代码：91330100143051876L；地址：杭州市拱榭区石祥路350号；法定代表人：全泰航；注册资本：人民币4161万元；公司类型：有限责任公司；经营范围：港口装卸经营管理、仓储等。

2.生产厂房建设及钢板仓使用

1、场地租赁。正方实业集团位于拱蜀区上塘街道石祥路350号，分别于2008年4月23日、2012年12月15日与杭州市港航有限公司签订场地租赁合同，将关家洋码头东北侧16.5亩土地及东侧一块东西宽80米、南北长103米、面积8240平方米、3个泊位的场地租赁给正方实业集团，用于建设商品混凝土厂及原材料发运。

2、混凝土生产工艺。生产混凝土的主要原材料有黄砂、碎石、水泥、矿粉、膨胀剂、粉煤灰等，分别通过传动系统、钢板仓送入搅拌设备。钢板仓内装入的原材料有水泥、矿粉、膨胀剂、粉煤灰。混凝土搅拌车间调度室技术人员根据用户需求，利用电脑设计相应的配比参数，然后实施混凝土搅拌生产操作。最后将成品混凝土注入混凝土搅拌运输车，送往施工现场。

3、厂房建设及调度室配置。正方实业集团共有4条混凝土生产线，分两期建设：一期工程于2008年4月开工，2008年12月竣工投产。建设内容包括新厂区旧办公楼、1号、2号2条混凝土生产线及配套设施建设；二期工程为增加年产50万立方米混凝土生产能力的技术改造项目，于2012年11月8日经杭州市拱榭区发改局备案，2012年11月开工，2013年3月竣工投产。建设内容包括3号、4号2条混凝土生产线及配套设施建设。其中，混凝土生产线配套设施钢板仓的设计、制作、安装、调试等工作由南通天正公司承包组织实施。 3、4号生产线共设7个钢筒仓，其中1#、2#、6#、7#为水泥筒仓，容量均为300m3；3#为矿粉筒仓、5#为粉煤灰筒仓，容量均为300m3；4#为膨胀剂筒仓，容量为100m3；另设2台3m3混凝土搅拌设备及1个调度室。3、4号生产线在生产过程中共用3#矿粉筒仓、4#膨胀剂筒仓（事发时坍塌的筒仓）、5#粉煤灰筒仓（事发时坍塌的筒仓）等原料仓。为便于混凝土搅拌质量的观察和控制，正方集团于2013年2月自行组织建设，并在两台搅拌设备之间设立调度室。 室内设有值班人员，负责混凝土技术参数的配料、混凝土搅拌机生产过程的观察和控制等。控制室为两层钢混结构，建筑面积约15平方米。上方为粉煤灰、膨胀剂和矿粉三个钢板仓。值班人员实行三班制，每班三名操作人员。事发当天，控制室内只有两名值班人员（另一名因病休假）在工作。

4、钢板筒仓的设计、制作、安装、调试。2012年10月27日，正方实业集团与南通天正公司签订钢板筒仓加工合同。合同约定，南通天正公司负责钢板筒仓的设计、制作、安装、调试并出具材料清单，正方实业集团负责采购并提供材料。该合同共计制造钢板筒仓14座：大型筒仓7座（直径12米，高约29米，容积约1600立方米）；中型筒仓6座（直径6米，高约20米，容积约300立方米）；小型筒仓1座（直径3米，高约20米，容积约100立方米）。 施工工期为2012年11月至2013年2月，施工负责人为冯开开，开工后不久（约一周）因故离职，后由法人代表胡恩久通过电话远程指挥现场施工。

3. 事故及救援流程

2018年9月3日上午7时许，正方实业集团实验室主任蒋群辉安排3、4号搅拌线调度室值班人员张晓芳、罗俊伟进行接班，例行巡检员黄伟进入搅拌车间进行例行巡检，试块工王富能进入搅拌车间提取混凝土样品。上午9时10分左右，混凝土搅拌运输车驾驶员胡春芳未经允许擅自进入混凝土搅拌车间。9时20分左右，3、4号搅拌车间突然发出强烈的坍塌声，向空中喷出灰白色粉尘，随后装有粉煤灰的5号钢板仓(直径6米，高约20米，容量约300立方米，事发时实际装料约250吨)迅速向西侧下沉坍塌； 随后，装有膨胀剂的4号钢板仓(直径3米，高约20米，容量约100立方米，事发时实际装载约60吨)向西南方向坍塌，其底部重合在5号粉煤灰钢板仓上；两仓一同坍塌压在调度室顶部，调度室当场被压垮。在调度室工作的张小芳(女)、罗俊伟(女)、巡视员黄伟(男)和临时进入调度室的王富能(女)同时被困；司机胡春芳(女)被困在调度室旁边。事故发生后，现场人员立即拨打120组织救援，并向相关部门报告事故情况。 接到事故报告后，杭州市人民政府、拱榭区人民政府迅速赶赴事故现场组织指挥救援，启动应急救援预案，现场将被困在调度室墙下的罗俊伟救出，并立即送往杭州市第二人民医院救治。经过24小时的抢救，其余4名被埋人员陆续被救出并送往医院救治。

四、事故原因分析

1.直接原因：

3、4号混凝土搅拌生产线5#钢板仓（粉煤灰仓）瞬间失稳坍塌，同时拉倒4#钢板仓（膨胀剂仓），两仓重叠压垮3、4号混凝土生产线调度室，导致调度室及周边共计5人被压伤。

（二）间接原因：

1、钢板仓制造质量控制不严格。一是部分立柱水泥浇注不均匀，存在局部空鼓现象，使四根支撑立柱受力不均，造成罐体偏心位移较大；二是焊接质量不符合要求。支撑立柱与罐体支架连接处采用单面焊接，接口脱焊，焊接接头存在缺陷，削弱了钢板仓结构的安全性；三是选用材料不符合要求。四根支撑立柱壁厚为6mm，所用结构钢强度等级较低（经检测为Q235钢甚至强度更低的碳素结构钢），满载时其许用应力不能满足罐体的强度要求；四是支撑立柱采用钢板卷焊螺旋管结构，焊缝质量没有检验或直接证据保证，是造成事故的主要原因。

2、钢筒仓制作安装现场管理失控，安全责任不落实。南通天正公司没有钢筒仓正规设计图纸，对钢筒仓设计未进行荷载技术计算；钢筒仓制作施工过程中，施工现场负责人因故回家，后由法人代表胡恩久电话遥控指挥，现场无人组织管理，钢筒仓现场制作失控；部分使用的焊工没有电焊操作证，焊接质量无人验收。正方实业集团对钢筒仓制作安装质量检查不充分，对原材料选用把关不严；对南通天正公司现场管理不到位的现象未及时制止，对所提供的钢筒仓设计施工图未认真审核。这些都是造成事故发生的重要原因。

3、混凝土生产设备未及时保养，导致钢板筒仓立柱锈蚀减薄。正方实业集团未对混凝土搅拌设备进行严格日常检查和保养，未定期对钢板筒仓运行进行安全、技术监控，未及时除锈防腐处理，导致立柱锈蚀、壁厚减薄、结构强度减弱，为事故发生埋下了伏笔。

4、混凝土搅拌车间安全规章制度不执行，工人随意进入危险区域。事故当天，调度室本应只有两人值班，但一名混凝土搅拌车司机和一名试块工人违反混凝土搅拌车间安全规章制度，擅自进入危险区域，被倒塌的钢板仓压死，导致死亡人数增加，放大了事故程度。

5、安全教育培训不到位，操作人员安全意识淡薄。正方实业集团未对操作人员进行必要的安全教育培训，三级安全教育培训流于形式。操作人员安全意识淡薄，违规进入混凝土搅拌车间。

6、租赁场地安全管理不严格，事故隐患未得到有效排查整改。杭州港航有限公司作为场地出租人，未尽到出租人的管理职责，不管理场地，却及时发现、消除事故隐患。

7、相关职能部门职责履行不到位，安全监管存在漏洞。建设行政主管部门、港航管理部门、安全监察部门和地方政府没有按照“管行业的人管安全、管经营的人管安全、管生产经营的人管安全”的规定认真履行职责，对安全生产工作检查指导不到位，对企业落实主体责任督促不到位。

5. 事故性质

经调查认定，杭州正方实业集团有限公司“9.3”钢板仓倒塌事故为重大安全生产责任事故。

六、对事故责任人员及单位的处理建议

1、正方实业集团董事长、法定代表人蔡金芳不认真履行工作职责，未对安全隐患进行认真排查整改，未进行严格安全教育培训，未有效督促操作人员遵守混凝土搅拌车间安全规程；选材不当，未有效督促施工安装单位严控钢板仓制造质量；未有效督促公司设备维护人员及时维护混凝土搅拌设备，消除安全隐患。对本次事故负有主要管理责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2、南通天正公司总经理胡恩久不认真履行工作职责，未履行安全生产责任，对钢筒仓制作安装现场组织管理不严格，无施工现场管理人员，作业人员失控，焊工无证作业；钢筒仓没有正式的设计图纸，对钢筒仓制作材料未严格把关，对钢筒仓设计未做荷载技术验证，钢筒仓制作质量不符合要求，对此次事故负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

3、正方实业集团机修班长李建平未认真履行安全职责，未严格进行安全生产检查，未及时对设备进行维护保养，未有效督促设备维护人员及时维护钢筒仓等生产设备，消除安全隐患，对本次事故的设备维护负有责任。建议正方实业集团按照公司安全生产责任制给予相应处理。

4、正方实业集团总经理蔡海峰履行岗位职责不认真，安全生产检查不充分，设备维护不及时，混凝土搅拌车间门卫值班管理不严格，未有效督促员工遵守安全操作规程，未有效督促设备维护人员及时维护混凝土搅拌设备，消除安全隐患，对本次事故负有管理责任。建议正方实业集团按照公司安全生产责任制给予相应处理。

5、杭州港航公司总经理冯波未认真履行出租方管理职责，未对承租方安全生产工作进行协调管理，未有效督促正方实业集团严格执行各项安全生产规章制度、及时排查整改安全隐患，对本次事故负有管理责任。建议安监部门依据安全生产法律法规的规定对其予以行政处罚。

6、拱蜀区建设局副局长陈海明未认真履行行业管理职责，未严格安全生产检查，未有效督促正方实业集团落实安全生产责任，对本次事故负有行业管理责任，建议杭州市拱蜀区人民政府按照有关规定给予警告、谈话处理。

7、拱蜀区上塘街道办事处副主任钱先新未认真履行属地安全职责，未严格安全生产检查，未对安全隐患进行排查整改，对本次事故负有管理责任，建议杭州市拱蜀区人民政府按照相关规定给予警告、谈话处理。

8.杭州市港航管理局副局长石忠凯未按照《港口法》《港口经营管理条例》等法律法规要求认真落实港区内经营单位主体责任，对区内企业组织指导、监督检查不力，建议杭州市交通运输局对其给予警告、免予通报处分。

9、正方实业集团未履行安全生产责任，安全生产教育培训不到位，安全生产检查不严格，事故隐患排查整改不力，钢板仓生产质量检验把关不严，未有效督促设备维护人员认真检查维护混凝土搅拌设备，未有效防范员工进入危险作业场所，对本次事故的发生负有单位管理责任，建议安监部门依据安全生产法律法规的规定对其予以行政处罚。

10.南通天正公司未履行安全生产责任，未进行严格的安全生产检查，钢板仓施工现场管理失控，未对钢板仓图纸进行正式设计、审核，对钢板仓立柱选材控制不严，采用6mm厚钢材做立柱，四根立柱未全部灌满混凝土，钢板仓立柱钢结构未实施双面焊，接口处脱焊，焊接质量不符合要求。该公司对本次事故负单位管理责任，建议安全监察部门依据安全生产法律法规的规定对其予以行政处罚。

11、杭州港航公司未对承租方正方实业集团安全生产工作进行统一协调和管理，未有效督促正方实业集团落实各项安全规章制度，及时对混凝土搅拌设备进行检查、维护，消除安全隐患，对本次事故负有企业管理责任，建议安监部门依据安全生产法律法规的规定对其予以行政处罚。

十二、拱树区人民政府未按照《安全生产法》和《杭州市预拌混凝土管理办法》（杭州市人民政府令第115号）等法律法规的要求，认真履行本地区、行业安全生产管理职责，对辖区内预拌混凝土企业安全管理不严、监督检查不力。建议拱树区人民政府向杭州市人民政府进行彻查。

七、事故整改措施建议

（一）规范施工程序，严格执行安全规定。南通天正公司、正方实业集团要深刻汲取事故教训，按照法律法规要求建立健全各项安全生产规章制度，认真履行双方签订的安全协议合同，切实加强施工现场安全管理，从施工图设计审查、安全技术交底、生产材料规范、施工安全检查、安全隐患整改、多方验收、资料留存归档等细节入手，把安全工作落实到位，杜绝类似问题再次发生。

（二）加强危险区域管理，严禁无关人员进出危险区域。正方实业集团应在混凝土搅拌作业区建立岗亭值班巡检制度，做好人员进出登记工作，对进入危险区域的操作人员进行严格检查，严防无关人员进出禁区。同时，应严格按照安全生产法律法规的要求，及时组织各类操作人员进行安全教育培训，不断提高操作人员的安全意识。

（三）加强设备维护保养，有效消除安全隐患。正方实业集团要加强混凝土搅拌设备、钢板仓、混凝土运输车辆的维护保养，拆除混凝土搅拌车间调度室，聘请安全评估机构，定期对所有钢板仓的安全性、稳定性进行安全技术评估。在生产设备的日常维护保养中，要做好钢板仓立柱的防腐养护，利用高科技手段对钢板仓立柱的承载力进行全面检测。一旦发现安全隐患，要及时排查整改，切实把安全隐患消除在萌芽状态。

（四）加强监管，严格落实企业主体责任。建筑、交通运输、安监和地方政府要严格按照“管工业的要管安全、管经营的要管安全、管生产经营的要管安全”的有关规定，认真履行各自安全生产职责，加强安全检查，督促企业落实安全主体责任。

培训通知（12月28日更新）