柳州市柳北区柳州钢铁股份有限公司焦化厂“75”一般着火事故调查组

2023年7月5日10时30分左右，柳州市柳北区柳钢股份有限公司焦化厂第二化工生产车间发生焦炉煤气火灾[1]，造成1人死亡造成2人受伤，直接经济损失约600万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视。 市委书记、市长立即作出指示，迅速科学开展灭火救援工作，全力救治伤员，做好环境监测，切实保障人民群众生命安全。 全市各级各部门要坚持以人为本、生命至上，进一步强化责任措施，切实履行职责，坚决守住各类安全生产底线。 常务副市长何国轩带领相关部门同志赶赴现场，指导事故救援、伤员救治和善后工作。

根据相关法律法规，经市政府批准，柳州钢铁股份有限公司焦化厂设立，由市应急管理局牵头，市工业和信息化局参与市公安局、市总工会、市消防救援支队、柳北区人民政府。 “7.5”一般火灾事故调查组（以下简称调查组），并邀请市纪委代表参加。 同时聘请了危化品、化工生产方面的专家参与事故调查。

调查组坚持“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”的原则。 调查组通过现场检查、抽样检测、资料查阅、访谈、座谈交流、调查取证等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，以及事故造成的人员伤亡和直接经济损失。针对相关单位和人员存在的问题和责任，提出整改建议和预防措施。

经调查认定，柳州钢铁股份有限公司焦化厂“7·5”一般火灾事故系因公司未尽到责任、违反规定引发的安全生产责任事故。雇员。

一、事故基本情况

（一）事故发生相关单位情况

1、柳州钢铁股份有限公司。另一家股份有限公司（上市），统一社会信用代码：91450200715187XXXX，法定代表人卢某宁，地址：柳州市北雀路117号。 主要经营范围为烧结、炼铁、炼钢及其副产品的销售，轧钢、加工及其副产品的销售； 焦化及其副产品的销售（在有效安全生产许可证批准的范围内经营）； 企业来料加工...货物仓储； 测试和检验服务。 （依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动。）

2022年9月1日，柳钢股份与广西柳钢工程技术公司签署《202​​2-2023年柳钢焦化厂原料、A2自卸车、焦炭运输、化工生产区吨产品结算维护及维修项目施工合同》（合同号：GFJX08JG20220823542），合同期限为2022年9月1日至2023年8月31日。承包商广西柳钢工程技术公司负责设备的日常维修和定期维修。指定区域内的年度抢修、事故抢修及设备检查、维护、整改等工作。

2、广西柳钢工程技术有限公司。统一社会信用代码为91450200739968XXXX（1-1）。 法定代表人为李某。 他的地址是柳州市北雀路117号。 经营范围：房屋建筑、市政基础设施工程总承包； 建筑劳务分包； 建筑智能化工程建设； 建筑物拆除作业（爆破作业除外）； 消防设施工程建设； 特种设备安装、改造、维修； 电力设施安装、维修、检测； 建设工程质量检验； 防雷装置检查； 施工专业作业； 各类工程建设活动等（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以有关部门的批准文件或许可证为准）。 持有《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为冶金工程施工总承包二级（编号：D245033675）、钢结构工程专业承包三级、起重设备安装工程专业承包三级（编号：D245033675）。 ：D345033672），证书有效期至2023年12月31日。

2022年9月29日，广西柳钢工程技术有限公司与柳州润科建筑劳务有限公司签订了《2022-2023年柳州钢铁焦化厂原料、A2自卸车、焦炭运输、与化工生产区吨产品结算检修协议《检修项目原料及化工生产区检修及劳务分包合同》（合同号：工维[2022]第[003]号（方案））。项目地点为柳州钢铁焦化厂，合同期为2022年9月1日至2023年8月31日。

3、柳州润科建筑劳务有限公司。统一社会信用代码：91450205MAA7C1XXXX。 法定代表人为马某军。 地址是柳州市柳北区白沙路9号冠亚·蓝湾国际15号楼3单元。 经营范围：建筑劳务分包； 劳务派遣服务； 建筑工程施工； 电气安装服务； 专业施工作业等（依法须经批准的项目，须经有关部门批准后方可开展，具体经营项目以有关部门的批准文件或许可证为准）。 持有《劳务派遣经营许可证》（编号：450201211120）。 取得许可的业务为经营劳务派遣业务。 有效期为：2021年12月1日至2024年11月30日。持有《建筑业企业资质证书》（编号D345126502）。 资格类别和等级不分等级，均为建筑施工劳动资格。 该证书有效期至2027年6月17日。

2023年6月30日，柳州润科建筑劳务有限公司与秦某（死者）、吴某飞（受伤者）、韦某明（受伤者）签订了《劳动合同》。 乙方的工作是装配工。 地点位于柳州钢铁股份有限公司焦化厂区内。双方同意确定合同期限：2023年6月30日至2024年6月30日。

（二）柳钢焦化厂相关情况

1、柳钢焦化厂基本情况

柳钢股份有限公司焦化厂（以下简称焦化厂）是柳钢股份有限公司的二级生产工厂，现有职工1308人。 组织机构下设综合管理部、安全生产部（安全管理办公室）、工会、机械部。 ; 生产单元由原料车间、第一焦炭车间、第二焦炭车间、第三、第四焦炭车间、焦炭运输车间、化工生产车间、第二化工生产车间、机电车间、水环境车间组成。

焦化厂主要产品为柳钢炼铁高炉焦炭，年生产能力500万吨。 危险化学品主要包括焦炉煤气、煤焦油、粗苯等，均为生产过程中的副产品。 焦炉煤气产能21.6亿立方米/年，煤焦油产能23.1万吨/年，粗苯产能7.46万吨/年，氨水产能11.04万吨/年，硫酸铵产能6.5万吨/年。 其中，焦炉煤气作为化工副产品回收后，纯净的焦炉煤气送至集团公司燃气管网，由集团公司电厂负责供应给用户； 粗苯、焦油由柳州新友股份有限公司对外销售。

焦化厂主要设施：80型焦炉5座、6米焦炉6座、干熄焦5套、化工产品回收装置5套、废水处理站设施2套、综合处理站1套产品油库设施。 辅助系统包括选煤车间铁路卸煤、储煤、皮带运输系统4套，焦炭运输车间皮带运输系统4套。

2、化工生产车间气体净化工艺流程

从焦炉引出的原煤气经过气液分离器。 温度≤85℃的原煤气通过交叉管初冷器。 气体收集温度≤25℃。 然后，电动焦油收集器分离出焦油氨水后，通过煤气鼓风机。 增压。 生产硫酸铵时，气体进入喷雾饱和器，被硫酸吸收，生成硫酸铵； 生产浓氨（浓度18%）时，进入氨吸收塔被磷酸吸收，然后解吸生成氨。 氨暂时储存在生产区的储罐中。 ，然后通过泵和管道送至柳钢烧结厂储罐暂存，用于烧结烟气脱硫。 脱氨后的气体进入最终冷却塔，最终冷却后的气体（25-33℃）进入苯洗涤塔，与洗涤油逆流接触，对苯进行洗涤。 吸收粗苯的洗涤油经脱苯塔蒸馏，得到粗苯。 粗苯暂存于产区粗苯中间罐，然后通过泵、管道送至油库储罐储存。 苯洗后的气体进入脱硫塔得到硫磺。 净化后的煤气部分用于焦炉、管式炉加热，其余用于柳钢轧钢、发电及对外向城市居民供气。

图1 化工生产二车间气体净化工艺流程图

图2 化工生产车间“新建6米焦炉净化车间”最终冷却苯洗工段流程图

3、事故当天化工生产车间设备运行情况

2023年7月5日，焦化厂第二化工生产车间作业区第二系统气量40000-65000Nm3/h，平均值43603Nm3/h。

滚筒冷却过程：2#、3#、4#初冷器正常运行，1#初冷器备用； 1#电动捕集器正常运行，2#电动捕集器待命； 萘洗涤塔运行正常； 1#燃气风机正常运行，2#燃气风机备用。

硫酸铵系统：氨吸收塔运行正常，饱和器关闭，进出口U型水封充满水。

粗苯工艺：最终冷却塔运行正常。 检修当天夜班5点55分停止蒸馏系统。 具体步骤为：5时55分，莫某鹏安排岗位员工林某友关闭管式炉燃烧器，以减火降温。 炉体预留燃烧器； 6时10分，林某打开管式炉放蒸汽，徐艳关闭蓄热室出口阀门，莫鹏关闭蓄热室蒸汽进口阀门； 6时18分，林友停止冷贫油泵，将苯洗塔底部的富油（预计液面最终保持10cm）输送至冷贫油罐； 6时20分，林某友用蒸汽维持再生器内压力； 6时25分，莫某鹏安排林有有、徐艳关闭第一级贫油冷却器和第二级贫油冷却器的冷却水。 莫鹏和陈某前往苯洗塔，打开苯洗塔气体旁通阀，并打算关闭气体进出口阀门。 。 苯洗塔旁通阀和进水阀可通过电力正常启闭。 但苯洗塔出口阀门电动执行器未能关闭。 7时20分左右，安装工拆除苯洗塔出口煤气管阀门电动执行器，使用管道。 用钳子关闭苯洗塔气体出口阀门后，用双管钳固定阀杆，并用铁丝捆扎，确保出口阀门保持关闭状态。 最后拆下苯洗塔进气阀刻度盘，确认比较阀关闭到位。 6时28分，林某接到中控通知，苯洗塔底部液位达到0.18厘米。 确认富油泵达不到容积后，他停泵，停热贫油泵，停回流泵。

（3）焦化厂设备检修计划及工票审批情况

1、《焦化厂设备检修计划》制定的审批情况。 焦化厂计划在二级化工生产车间作业区的二粗苯洗涤塔上安装捕雾器。 2023年6月，二级化工生产车间作业副主任廖某强发起制作完成《柳钢焦化厂设备检修计划》（QR/JH22.03.01），提交车间领导魏某来、秦某清通过系统进行审核。 修改后的方案提交焦化厂，经机械动力室、生产技术部和各厂长批准后实施。

方案明确了检修设备名称：带捕雾器的二粗苯洗涤塔； 设备维护时间：2023年7月5日4:00至2023年7月7日0:00； 设备使用单位：化工生产车间； 建设单位：广西柳钢工程技术有限公司； 施工负责人：孟农； 维修人员：冯某、魏明、袁强、马青、梁奇、郭宇、黄某江、梁某兵、秦某、农某斌、刘某标、朱某男、吴某飞、梁某兵、农某猛； 维修项目负责人：唐某超； 施工单位安全守护者：农猛； 设备使用单位安全监护人：值班刘某兴、廖某强、仇本刚； 具体维护计划及步骤流程（见图3、图4）。

图3 二粗苯洗涤塔安装捕雾器维修抽提盲板示意图

图4 焦化厂二级化工生产车间苯洗塔安装捕雾器检修流程图

2、《盲堵安全工作票》制定的审批情况。 2023年7月4日，化工生产二车间副操作工廖某强通过公司审批系统申领了《盲板堵漏安全作业票》（编号QR/LG22·52·02）。 ① 作业类别：盲板堵漏； ②设备管道名称：苯洗塔气体出口阀门； ③管道参数：介质为焦炉煤气，温度35℃，压力0； ④ 风险识别结果：中毒窒息、机械损伤； ⑤ 开通有效时间：2023-07-05 08:00至2023-07-08 08:00； ⑥安全措施：对管道、设备进行操作时，降低系统压力，操作点应为常压或稍常压。 压力; 工地周围已设立警戒线； ⑦其他安全措施：工人穿戴整齐； 确认管道清洁，阀门关闭； 拧松螺丝时人员侧立，防止气体或液体伤人。 该工票经化工生产二车间副主任魏某来、项目主管部苏东平、安全管理部刘勇审核通过。

（四）事故现场检查情况

事故发生在柳钢焦化厂化工二生产车间苯洗塔气体出口阀门处（见图5、图6）

图5 柳钢厂区公路、铁路总体规划示意图

图6 柳钢焦化厂化工二生产车间事故火灾区域平面图

发生事故的检修项目为柳钢焦化厂二级化工生产车间苯洗塔气体出口管道安装捕雾器。 苯洗塔靠近煤气管道一侧搭建了工作平台，并设有脚手架（见图7、图8）。

图7 事故发生前现场作业情况

图8 事故发生工区模型图

调查组从焦化厂化工二生产车间中控室系统调取了事故当日8时20分至11时00分末冷却塔气体压力图（见图9）。 数据显示，2023年7月5日10时30分，最终冷却塔气体压力值为10.3KPa。

图9 最终冷却塔出口气体压力图

调查组调取了位于化工作业区苯洗塔二层平台的CO气体检测数据图（见图10）。 数据分析显示，2023年7月5日9时55分苯洗塔气体出口平台气体浓度为7.2ppm； 9点57分为1000ppm，首次达到高值； 9点59分降至7.2ppm； 10点29分达到590ppm，第二次达到高值； 10点30分降至0ppm； 10时31分至10时32分达到960ppm，第三次达到高水平，10时32分至34日维持在960ppm。

图10 苯洗塔气体出口平台固定CO检测趋势图

焦化厂提供了焦炉煤气成分分析表（见图11）。 2023年7月8日，五个化工生产区终冷后气体含量组成为：氢气58.66%、甲烷22.14%、一氧化碳6.28%、硫化氢6889.59 mg/m3、萘：1.26g/m3、苯：31.97克/毫升。 氢气、一氧化碳、甲烷等易燃气体占焦炉煤气的87%以上。 它是一种易燃易爆气体。 气体中含有微量液态萘、苯、硫化物等杂质。

图11 焦炉煤气成分分析表

二、事件发生及应急处置

（一）事故是如何发生的

2023年7月5日，焦化厂二级化工生产车间按计划进行苯洗塔出口煤气管安装捕雾器的检修工作。 上午8点左右，化工生产二车间第二作业区操作员刘某兴、副操作员廖某强，以及广西柳钢工程技术有限公司梁某庄、秦鑫、魏华、田峰现场施工负责人农猛以及劳保人员秦、吴飞、魏明、马青、梁莫奇等人先后到达工地。 签完工票并确认后，他们就做好关闭盲板的准备工作。 。

8时10分左右，刘某兴安排粗苯岗位工人秦伟新、梁某庄关闭苯洗塔气体进、出口阀门，打开塔顶通风，打开通风，固定清洗点和苯洗塔气体进口管的气体出口管。 排液管通入氮气至塔顶进行清洗。 清洗至9时20分左右，刘某星安排秦某新使用便携式CO​​检测仪检测苯洗塔顶部排料口处CO浓度为35ppm。 9时30分左右关闭氮气阀后，检修人员开始对苯洗塔气体进出口盲板封堵进行准备。 装配工将DN1200盲板移至检修平台顶部，拆下苯洗塔气体出口阀门螺丝，并用千斤顶支撑。 打开苯洗涤塔的气体出口法兰。 9时55分左右，苯洗塔出气法兰有少量气体泄漏。 固定式报警器和便携式一氧化碳检测仪拉响了警报。 随后维修人员换上长管继续工作。 10时30分左右，秦某、吴某再次用千斤顶打开苯洗塔气体出口法兰。 法兰泄漏的气体突然变大，并伴有明显的气体喷出声。 农、猛、吴阿飞解开了安全带，退了出去。 农猛向作业负责人刘某兴汇报无法继续维修，刘某兴同意恢复法兰并撤离。

10时32分左右（视频监控录像时间），维修人员疏散过程中燃气法兰突然起火。 秦因无法解开安全带，未能及时撤离，被烧死在维修平台上。 两名装配工被烧死。 吴某飞、魏某明在疏散过程中被烧伤。 （见图12和图13）

图12 事故发生时维修人员位置示意图

图13 苯洗塔气体出口阀门泄漏点火灾瞬间情况

（二）事故应急处理

事故发生后，现场二级化工车间副主任魏某立即拨打焦化厂调度电话报告险情。 作业队长刘某星安排秦维新、郑某、魏某到苯洗塔西南侧和油库西北侧收集消防水。 将火向着火点喷射，将火扑灭，同时布置田前，降低风机转速，关闭第二至第五化学品的连接阀门； 行动副队长廖某强组织魏某华、梁某壮、徐某峰在硫酸铵大楼接驳水带，将苯洗塔区域的火向着火点喷射。

10时36分，廖某强拨打119请求支援； 10时39分，廖某强发现有人受伤后，立即拨打120急救电话，安排人员照顾伤者，并将其送往柳港医院； 10时41分，火势沿苯洗塔蔓延，人员无法靠近。 廖某强立即通知梁某庄、徐某峰撤离至安全地带； 10时42分左右，焦化厂相关部门人员到达现场，启动应急预案并建立现场。 指挥部向有关部门报告事故情况，积极组织救援，并安排关闭后续路段阀门并注入氮气； 10时50分左右，柳钢应急救援队（煤防站）接到报告后赶赴现场； 10时57分左右，柳钢集团安全环保部领导及相关人员赶赴现场，参与事故救援处置。 随后，柳钢集团领导立即赶到事故现场，组织开展应急救援和处置工作。

10时37分，接到报警后，柳州消防救援支队指挥中心先后调集柳钢公司专职队伍、柳北、白沙、北站、特勤、湖西、河西、银山、洋河、官塘、靖兰、新流、六堡、新兴、辽源消防救援站及战斗保障，共1个企业专职队伍、15个消防救援站、1个救援编队、10个消防编队、4个高注编队、2个战斗保障A共有35辆消防车、2台消防机器人和189名消防救援人员赶赴现场灭火。 同时，应急、公安、医疗、供水、供气等部门联动，协调应对。

10时47分，柳北、白沙消防救援站陆续到达现场。 侦察后，指挥员立即组织现场警戒，并对周边管道进行降温。 11时10分，全勤指挥及增援部队抵达现场协助处置。 现场技术人员反映，直接关闭阀门可能会导致管道适得其反，因此讨论了处置对策。 消防救援人员对邻近管道的水进行冷却，并疏散周围车辆。 12时10分，现场指挥指挥部听取了厂区负责人汇报。 经综合研判，厂区采用管道泄压、减压后排气，通过注氮、注水等方式。 由于装置持续烘烤，有倒塌危险，消防救援人员疏散现场，并使用高端喷淋车和移动水炮对苯洗塔及周边管道进行持续喷淋冷却。 厂区技术人员加强了对设备和管道的实时监控，市政供水对周边消防栓进行加压，医疗部门在现场待命并设立了医疗保障点。 14时45分，广西消防救援总队政委魏广军带着总队指挥部全体人员到达现场。 经过技术人员、指挥员和厂方相关人员讨论，经过三项处置预案，明火于22时35分被扑灭。

接到报告后，自治区国资委、自治区消防救援总队和柳州市相关领导亲临事故现场指导救援。 柳州市委常委、常务副市长何国轩带领公安、应急管理、消防救援、柳北区政府等相关部门负责同志赶赴现场。 前往现场开展应急处置工作。 现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序，事故处理过程中未发生次生事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

姓名

受伤程度

性别

年龄

户籍

地点

职业

（什么样的工作）

直接经济

损失

秦

死

男性

52岁

广西柳州市

钳工

约600万元

吴谋飞

烧伤

男性

53岁

广西柳州市

钳工

魏某明

烧伤

男性

51岁

广西鹿寨县

钳工

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1. 可燃气体云分析

焦炉煤气中一氧化碳：6.28%、氢气：58.66%、甲烷：22.14%、硫化氢：6889.59mg/m3、萘：1.26g/m3、苯：31.97g/ml。 其中氢气、一氧化碳、甲烷等可燃气体占87%以上，属于易燃易爆气体。 其中，主要可燃成分氢气和甲烷在空气支持燃烧时的最低着火能量分别为0.016mj和0.28mj，并夹带微量的液体萘、苯等。当法兰打开时，盲板操作，气体溢出并与空气混合，逐渐形成易燃气体云。

2.点火源分析

尽管在盲面板操作环境中存在易燃气体和空气的混合燃烧环境，如果没有消防源或一定量的能量，它将不会造成消防事故。 由于该地点在事故中受到严重损坏，并且设备无法根据可用和可分析的证据材料保持事故的初始状态，因此可能的点火资料包括：（1）撞击和摩擦，高速气流携带诸如生锈之类的颗粒会产生能量。 （2）静态火花。 纯气体或气体混合物在运动时很少产生静电。 即使产生静电，电荷也很小。 如果气体含有固体或液体颗粒，则这些颗粒可能会发电。 （3）在高温表面和开火上，当在其点火温度上方的空气中加热易燃气体时，可能会发生火灾。 （4）自发点火是由化学反应热和温度在易燃物质本身内部升高而引起的点火源。 在可口烤箱气管中，硫化氢和铁之间反应的硫化亚铁含量将与氧气反应，以置换元素硫并在与空气接触时释放热量。 （5）电火花。 使用电或焊接时可能会产生电动火花。 （6）绝热压缩。 高压易燃气体可能会突然从阀门中敞开或从裂缝中泄漏，并且可能发生自然火。 这是由于由超音速速度和空气弹出的空气流碰撞引起的绝热压缩。

经过调查，发现事故发生时，工作地点没有人造或其他公开火焰活动。 不是闪电的天气； 没有进行热门工作； 大火爆发时，所有行动都停止了。 员工穿着反静的工作服，没有使用手机。 事故发生时的管道压力为10.3kpa，不太可能产生超音速气流。 同时，由于气体继续溢出，因此空气不太可能进入管道并与硫化物接触长时间。

基于全面的调查和询问，现场检查，视频分析和讨论讨论，事故的直接原因是，苯洗涤塔的气体出口阀（蝴蝶阀）在使用千斤顶后未能关闭塔侧面的阀长。 从最终冷却塔到脱硫化部分的主管道中的气体由于压力而从顶部阀的法兰泄漏（发生气体发生时气管的压力为10.3kpa）。 高速泄漏的气体（含有生锈，萘，苯等杂质）是通过摩擦和撞击产生的。 能量会引起火。

（2）事故的性质

调查确定，Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd.的焦化工厂的“ 7·5”一般消防事故是由于公司未能履行其责任和违反法规而造成的生产安全责任事故。雇员。

5.相关负责单元中存在的主要问题

（1）Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd.

Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd。未能实施安全生产的主要责任，安全生产规则和操作程序并不完美且实施，并且对员工的教育和培训，隐藏的危险调查和风险识别尚未到位，这是事故的主要原因。

1.缺乏特定且可操作的操作程序。 只有“用于焦化植物的特殊操作的安全管理系统”（文档编号：GFJH020122013）要求在盲板抽水和堵塞操作过程中应将系统管道压力降低到正常压力，并且操作步骤尚未进一步阐明。 关于清洁程序，与相似设备上相同类型的工作的维护计划相比，也有不同的操作要求，并且没有进行必要的演示和摘要以改进操作程序，从而导致操作相当多的不确定性过程。 违反了“危险化学生产企业安全生产许可证的实施措施”第14条[2]的规定。

2.违反系统并计划的工作。 结果，在盲板堵塞操作过程中，管道中的气压保持在工作压力下。

（1）未能执行工作票证要求。 从事盲板提取操作并插入Liuzhou Iron and Steel Co. coking工厂的二级化学生产研讨会的相关人员未能根据“盲板中的相关安全措施”减轻系统压力堵塞安全操作机票”（过程号20230704873），以确保操作点处于正常压力或略有正压，管道中的气体压力保持在操作过程中的工作压力为10.3kpa，这不符合该的工作压力有关盲板堵塞操作的“危险化学企业特殊操作的安全守则”（GB30871-2022）的相关规定[3]。

（2）违反维护计划的操作。 在Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd的Coking工厂的二级化学生产研讨会中，从事盲板提取操作的相关人员未能确认苯苯洗涤塔的燃气插座的蝴蝶阀已正常关闭，并且是正常关闭的有效地按照“ Liuzhou Iron and Steel Coking工厂的设备维护计划”的要求，该计划不符合“企业特种行动的危险化学品”安全规范的要求（GB30871-2022）。

（3）违反相关安全管理系统的操作。 操作批准者和监护人未能根据“焦化工厂的特殊操作安全管理系统”的要求实施了减轻安全操作机票中系统压力的安全措施（文档编号：GFJH020122013）。

3.没有进行教育，培训和信息披露，并且在工作之前做准备不足。 违反了《中华人民共和国生产安全法》第28条的相关规定[4]和危险化学企业特殊运营的安全规范（GB30871-2022）[5]。 相关的工人不仅违反了相关的系统和操作程序，未能仔细确认安全措施，并且不了解设施和设备，他们错误地认为，气压表是安装在苯苯洗涤塔的气体插座阀后面的，并且可以不能在工作点上测量压力，从而导致未确认的压力。 手术。 这种理解一直存在。 可以看出，在这里的盲板抽水和堵塞操作中，与压力相关的措施没有有效实施。

4.风险识别不足。 它不符合“危险化学企业的特殊操作安全规范”（GB30871-2022）[6]的基本操作前期要求。 对于在火灾和爆炸危险的地方进行的盲目检查（媒体环境，例如气体，蒸汽，灰尘和其他媒体，它们可以与空气形成爆炸性混合物，以及可能在高温，热量，摩擦，摩擦，摩擦，摩擦，摩擦，摩擦，爆炸中引起火灾和爆炸的地方冲击，自发燃烧等）[7]板泵送和堵塞操作仅确定了中毒，窒息和机械损伤的风险，但未能根据工作场所的特征确定火灾和爆炸的风险。 结果，尽管长期泄漏和大量的气体泄漏，但员工缺乏安全意识，并且继续工作，而不会及时停止操作。 它不符合“危险化学企业的特殊操作的安全规范”（GB30871-2022）在操作期间发生异常时所需的措施[8]，也没有采取目标安全保护措施。 用于高空操作的安全绳影响工人的及时撤离。

（2）Guangxi Liugang Engineering Technology Co.，Ltd.

Guangxi Liugang Engineering Technology Co.，Ltd。缺乏负责安全生产的主体的认识，无法实施安全管理系统，并且未能主动确定可能的安全风险，这是事故发生的重要原因。

1.没有实施安全管理系统。 相关操作员未能根据“盲板堵塞操作的安全管理系统”的要求在操作前确认并实施各种安全措施（文档编号：GCJS/QG15-37-AQS）； 在手术过程中发现异常条件时，未能及时采取相应的措施。 。

2.未能积极参与操作期间可能的安全风险不符合“危险化学企业的特殊运营安全规范”（GB30871-2022）的基本操作前要求。

6.处理负责事故的负责部门和人员的建议

（1）建议行政处罚的相关负责单位

1. Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd。违反了“中华人民共和国的生产安全法” [9]和“危险化学品生产企业安全生产许可的实施措施” [10]安全管理系统和操作程序。 如果员工具有必要的工作知识，并且不遵守“危险化学企业的特殊运营安全规格”（GB30871-2022），则他们应对事故负责，并负责事故。 建议根据法律和法规对真市紧急管理局行政处罚。

2. Guangxi Liugang Engineering Technology Co.，Ltd。作为一个运营部门，没有实施安全管理系统，没有主动确定可能的安全风险，并且在没有确认安全措施的情况下开始运营，而安全措施不符合“特殊操作危险化学企业“规格”的安全性（GB30871-2022）违反了“中华人民共和国的安全生产法”的规定[11]，并对事故负责。建议将Liuzhou Municipal Municipal紧急管理管理局根据法律和法规对他施加行政处罚。

（2）负责建议行政处罚的相关人员

1. Zou是Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd。的Coking工厂的主任，完全负责该工厂的安全生产。 他违反了“中华人民共和国的工作安全法”，但未能及时改善其部门的安全生产规则和操作程序。 他对事故负责。 他承担着重要的领导责任，并建议刘州紧急管理局根据法律和法规对他施加行政处罚。

2. Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd。的Coking工厂安全管理办公室主任Yin Mouguo未能及时确定潜在的生产安全事故，并在检查单位生产安全状况时提出可靠的建议； 他未能迅速发现，停止和纠正违反操作程序的行为。 他对事故负有重要的领导责任。 建议根据法律和法规对他施加行政处罚。

3. Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd。的第二个化学生产研讨会的运营经理Liu Mouxing负责他的团队的安全工作，对设施和设备没有透彻的了解，未能监督国家标准的执行及其部门的规则和法规，并且未能阻止雇员违反法规，建议卢祖紧急事务管理局根据法律和法规对他们施加行政处罚。

4. Liao Mouqiang是Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd.的Coking工厂的第二个化学生产研讨会的副行动负责人，负责他的团队的安全工作，对设施和设施和设施和设备，未能监督国家标准的实施及其部门的规则和法规，并且未能阻止雇员进行非法行动，建议卢祖紧急事务管理局根据法律和法规对行政罚款。

5. Li，Liugang Engineering Technology Co.，Ltd。的董事长李未能改善其部门的安全生产责任系统，并且过于依赖合同单位进行责任评估。 结果，该单位雇员的权利没有受到保护，无法执行其义务，这违反了中华人民共和国的规定，根据共和国制作安全法的规定[12]，他[12]负责事故。 建议根据法律和法规对他施加行政处罚。

（3）根据相关系统，建议由生产和业务部门处理的相关人员

1.自2023年5月以来，Liuzhou Iron and Steel Co. Ltd. Liuzhou Iron and Steel Co.安全生产委员会总经理兼总监Xiong Mouming对公司的安全生产负有总体领导责任。 他未能及时组织和改善公司的操作程序，并监督安全生产规则和法规的实施。 该法规不足，Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd。被命令根据公司的相关法规处理。

2 Feng Mou被任命为Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd。的安全与环境保护部（以前是安全生产监督办公室）和安全生产经理的总经理。钢制全雇员安全生产责任系统”（文件号：LGGF010122047），安全与环境保护部负责组织公司安全生产规则和法规的制定，审查安全操作程序，组织安全生产教育和培训，检查安全生产状况，并停止和纠正违规行为。 行为责任。 作为负责安全和环境保护部门的负责人，他未能及时组织和监督公司，未能及时组织和改善该单位的安全生产规则和操作程序； 在检查该部门的安全生产状况时，他未能迅速确定潜在的生产安全事故并提出可靠的建议，并指示Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd。根据公司的相关法规处理。

3. Zhang Mou，负责工厂生产安全的Liuzhou Iron and Steel Co.，Liuzhou Iron and Steel Co.有限公司的副主任，并没有及时改善该单位的安全生产法规和操作程序； 生产安全事故的隐藏危险提​​出了可靠的建议，并对事故承担了重要的领导责任。 指示根据公司的相关法规处理它。

4. Wei，Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd. denta生产工厂的副主任，符合“ Coking植物安全生产责任系统”（文件编号：GFJH02022034），而无需确保有效实施系统和法规是为事故负责的。 指示根据公司的相关法规处理Liuzhou Iron and Steel Co. Ltd.。

5. Liu，Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd。焦化工厂安全官员，没有仔细履行批准职责，在“安全管理部门”的“安全管理部门”专栏中签署了“安全管理部门”的同意。绘图票”（过程编号：20230704873）。 对于“文件特殊操作安全管理系统”（文件编号：GFJH020122013），它明确定义了“火灾爆炸危险的地方”，因此尚未批准工作票中的风险存在明显缺陷。 公司根据公司的相关法规处理它。

6.团队负责人Nongmou Meng，作为阻止盲人委员会运营的运营部门的负责人，签署并确认了安全措施在“盲人拉动安全工作票”中完全实施的何时违反了安全措施“安全生产责任系统管理的全面措施（文件编号：GCJS/QG15-22-AQS）” 4.9.13.7进入建筑区域并首先检查安全状况，以便自我调查，自我调查，自我改革。 法规不允许组织生产。 “ Guangxi Liu Gang Engineering Technology Co.，Ltd.被指示根据相关法规处理它。

7.事故的主要课程

（1）法规并不完美，无法实施系统。 Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd。的主要责任未实施，安全管理系统，而操作程序的制定缺乏对法律和法规，技术标准和政策文件的全面了解，并且对公司的实际情况； 由于实施过程，由于实施过程，由于实施过程，由于实施过程，由于实施过程经验惯性无法实施，但也缺乏摘要反馈，这导致了广泛而脱节的问题。系统和规格的操作，无法形成有效的控制系统。

（2）无法履行义务，无法保证其权利。 Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd。和Guangxi Liu Steel Engineering Technology Co.，Ltd。的合作关系，实际不平等，严重影响了Guangxi Liu Steel Engineering Technology Co.的主观倡议。合同。

8.预防事故措施的建议

为了学习事故的教训，以其他方式有效地防止事故发生，并提出以下提案措施。

（1）应使用Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd。从事故中学习，并有效地满足公司安全生产责任系统的教训，并建立生产安全的底线。 首先是改善规则和法规和操作程序。 有必要结合工作，生产，设备和其他职位的特征，进行广泛的研究，讨论和研究，并及时修改和改善规则和法规，操作程序和操作标准。 第二个是加强对员工的培训和教育。 增加工作安全生产知识培训的培训，确保员工拥有必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规则和法规以及安全操作程序，并掌握本职位的安全操作技巧。 第三个是加强操作现场的安全管理。 在作业前加强安全教育和技术交往，并如实地告知危险因素，预防措施和意外紧急措施； 加强操作监控，标准化操作，验证操作的条件； 检查，及时消除隐藏的危险。 第四个是要密切注意实施所有安全生产的责任。 建立并改善风险分级控制和隐藏危险检查和管理的双重预防机制，组织风险研究以及在工厂区域，小组组和一个职位上的隐藏危险调查和治理，一个人建立所有责任，完全的流程控制，继续改善工作机制，从根本上防止预防基本预防的基本预防能够解决主要的安全风险，消除生产安全事故的隐藏危险，并防止事故。

（2）Guangxi Liu Steel Engineering Technology Co.，Ltd.必须深深地吸收事故的教训，有效地满足企业安全生产安全的责任系统，增强单位和各种业务的安全管理系统的实施单位，并继续改善和改善风险分级控制以及隐藏的危险调查和管理双重预防机制，积极参与操作程序的制定和操作计划，加强对操作现场的安全管理，增加监督和评估工作，消除隐藏的危险生产安全事故，并防止事故。

Liuzhou Iron and Steel Co.，Ltd。焦化植物“ 7·5”

一般消防事故调查团队

2023 年 11 月 10 日